overlay

Tüberküloz

Tüberküloz Mycobacterium Tuberculosis adı verilen bir basille oluşan bulaşıcı bir hastalıktır. Tüberküloz, yaklaşık % 70 oranında akciğerlerde olmak üzere, vücutta bütün organlarda hastalık oluşturabilir. Hastalık tedavi edilmez veya yetersiz, uygun olmayan şekilde tedavi edilirse hastanın ölümüne yol açabilir. Eğer kişide bir ilaç direnci yok ise ve ilaçlarını düzenli şekilde alıyorsa, çok kısa sürede bulaştırıcılık ortadan kalkar ve kişinin genel durumu düzelmeye başlar. Ancak bu kişinin tamamen tedavi olduğu anlamına gelmez; tamamen iyileşmek için uzun süreli ilaç tedavisi gerekmektedir. Mevcut modern tedavi protokolleri ile tüberküloz hastalarında tam iyileşme sağlanabilmektedir.
Tüberküloz mikrobunun kaynağı tedavi görmemiş, aktif akciğer ve larinks (gırtlak) veremi olan hastalardır. Tedavi olmamış kişinin öksürüğü, hapşırığı ve konuşması ile mikroplar çevre havaya saçılır. Hasta olan kişi ile uzun süre yakın temasta bulunan sağlıklı kişiler bu mikropları nefesleriyle alır ve enfekte olurlar. Sokakta, dolmuşta, lokantada öksüren birisinden verem mikrobu alma olasılığı çok düşüktür. Bulaşma için genellikle verem hastası bir kişi ile uzun süre birlikte yaşamak gereklidir. En çok hastanın aile bireyleri ve yakın çalışma arkadaşlarına bulaşma olur. Hasta olan kişinin herhangi bir ilaç direnci yoksa ve düzenli olarak tedavisini alıyorsa, bulaşma hızla sona erer.

 

Tüberküloz hastalığı solunum yoluyla bulaşır; hasta kişinin kullandığı çatal, kaşık, tabak, bardak, giysi vb. eşyalar ile bulaşma olmaz.

 

Tüberküloz aileden genetik (ırsi) olarak geçmez. Evde bir bulaşıcı tüberküloz hastası varsa ve aynı ortamda uzun süre bulunmakla hastalık bulaşabilir.
Solunum yoluyla alınan tüberküloz basili tüberküloz enfeksiyonuna yol açar. Bu, bir hastalık durumu değildir. Vücutta tüberküloz basilinin sessiz durduğu ve adeta hapsedildiği bir durumdur. Enfekte olan kişilerin %5’i ilk 1-2 yıl içinde aktif verem hastası olur, %5’inde 2. yıldan sonra herhangi bir zamanda, vücut direncinin düştüğü durumlarda, vücutta beklemekte olan tüberküloz basili çoğalarak tüberküloz hastalığına yol açar. Geriye kalan %90’ında ise tüberküloz hastalığı gelişmez; basil vücutta sessiz olarak kalır.
Dünyada ve ülkemizde toplam nüfusun yaklaşık üçte biri tüberküloz basili ile enfekte durumdadır. Bir kişinin enfekte olup olmadığının anlaşılması için Tüberkülin (PPD) cilt testi ve interferon gama salınım testi gibi testler uygulanmaktadır. Tüberkülin (PPD) cilt testi BCG aşısı yapılmış olanlarda da pozitif sonuç verebildiğinden, Türkiye gibi BCG aşısının rutin uygulandığı ülkelerde cilt testi değerlendirilirken ölçüm değerleri farklı tutulmaktadır.
Tüberküloz mikropların vücuda girdikten sonra hastalık yapma süresi ve riski kişiden kişiye değişir. Küçük çocuklar ve vücut direnci düşük olanlar en çok hastalanma riski olan kişilerdir. Hastalık mikrobu aldıktan hemen sonra oluşabileceği gibi on yıllarca sonra da ortaya çıkabilir. AIDS hastalığı bağışıklık sistemini en çok zayıflatan hastalık olduğu için, bu kişilerde tüberküloz hastalığı daha çok görülmektedir. Bunun dışında şeker hastalığı, kronik böbrek hastalığı, bazı kanserler (lösemi, lenfoma, baş-boyun kanseri, akciğer kanseri vb.), silikozis (mesleki toz hastalığı), uzun süre kortizon ve benzeri bağışıklık baskılayıcı ilaç kullananlar, ilaç ve alkol bağımlılığı olanlar ve sigara tüberküloz hastalığına yakalanma riskini artırır.
Bu konuda ücretsiz tanı ve tedavi yapan en yakın Verem Savaş Dispanserine başvurulmalıdır. Bu dispanserlerde tüberküloz hastalığı konusunda sertifikalı eğitimi olan doktorlar ve yine tüberküloz eğitimi almış ebe, hemşire ve sağlık memurları görev yapmaktadır. Tüberküloz şüphesiyle başvuran kişinin röntgen filmi çekilir, balgam incelemesi için örnek alınır ve gerekirse tüberkülin (PPD) cilt testi yapılır. Sevk ya da yatışı gereken hastalar tüberküloz yönünden referans hastanelere (Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi) yönlendirilir.

✓ 2-3 haftadan uzun süren öksürük şikayeti olan ve akciğer bulguları antibiyotik tedavisi ile düzelmeyen hastalarda tüberküloz düşünülmeli ve araştırılmalıdır.

✓ Akciğer tüberkülozunda öksürük, balgam çıkarma, hemoptizi (kan tükürme/kusma), göğüs ağrısı, sırt-yan ağrısı, nefes darlığı, ses kısıklığı gibi solunum sistemi bulguları ile intermittan ateş (aralıklarla olan) gece terlemesi iştahsızlık, kilo kaybı halsizlik, yorgunluk gibi sistemik bulgular görülebilir.

✓ Akciğer dışı organ tüberkülozunda ise hastalığın tutulduğu organa özgü lenf bezi büyümesi, idrarda kan görülmesi, eklemde şişlik gibi bulgular görülebilir.

Ülkemizde tüberküloz hastalığının tedavisi için etkili ve yan etkisi az olan ilaçlar (birinci grup/majör ilaçlar da denilmektedir) kullanılmaktadır. Bu ilaçlar yatan hastalar için hastaneler tarafından ve ayaktan tedavi olan hastalar için Verem Savaş Dispanserleri tarafından hastalara ücretsiz olarak verilmektedir. Ayrıca çok ilaca dirençli ve yaygın ilaç dirençli hastalar için de yine Verem Savaş Dispanserlerince hastaların ilaçları (ikinci grup/minör ilaçlar da denilmektedir) Tüberküloz Daire Başkanlığından aylık olarak temin edilmektedir. Tüberküloz hastalığının başarılı şekilde tedavi edilebilmesi için, hastalığın yerleşim yerine ve ilaç direnç durumuna göre belirlenen standart tedavi süresi boyunca ilaçların kesintisiz ve tam olarak içilmesi gerekmektedir. İlaçların düzensiz, ara verilerek ya da eksik dozda kullanılması ilaç direnci ve hastalığın nüks etmesine neden olabilmektedir.

İlaç tedavisine başladıktan sonra bulaştırıcılık hızla yok olur. Bu nedenle ilaç tedavi için "kimyasal karantina" denilmektedir. Eğer kullanılan ilaçlara direnç yoksa ve hasta tedavisini düzenli alıyorsa 2-3 haftada bulaştırıcılık büyük oranda yok olur.

Doğrudan gözetimli tedavi (DGT), hastalara her doz ilacın, bir görevli tarafından bizzat içirilmesidir.

Neden buna gerek vardır?

Çünkü hava yolu ile ve tamamen rastlantı eseri olarak tüberküloz hastalığının bulaşmasının önlenmesinde yapılması gereken en önemli şey hastaların tam, etkin ve düzenli şekilde tedavilerinin yapılmasıdır. Hastaların bir kısmı, en az 6 ay sürmesi gereken tedaviyi düzenli olarak sürdürememektedirler. Hastalar bir süre ilaç kullanıp, şikayetleri geçmeye başlayınca kendilerini iyileşmiş zannetmekte ve tedaviyi yarım bırakabilmektedir. Hangi hastanın tedaviyi yarım bırakacağını ya da düzensiz kullanacağını önceden öngörmek de olanaksızdır. Bu nedenle, her bir hastanın tedavisini düzenli bir şekilde yapmak ve tamamlamak için doğrudan gözetimli tedavi (DGT) uygulamak gereklidir. Aynı zamanda doğrudan gözetimli tedavi (DGT) uygulama esnasında hastada gelişebilecek ilaç yan etkileri gözlemlenir ve hastanın tedavi süreci ile ilgili her türlü bilgilendirme yapılmasına olanak sağlar. Doğrudan gözetimli tedavi (DGT) uygulamak hastanın tedavisini tamamlamasını ve böylece sağlığını garantilediğinden hasta açısından daha sağlıklı ve iyidir; aynı zamanda hastalığın başkalarına bulaşmasının önüne geçtiği için de toplum sağlığı açısından en doğru uygulamadır.

Bulaşıcı olsun olmasın tüberküloz hastası olan kişilerin aile bireylerine ve yakın temaslılarına tüberküloz yönünden tarama muayenesi yapılmaktadır. Bunun nedeni ailede başka bir hasta olup olmadığının belirlenmesi, kaynak olan vaka bir başka aile bireyi ise bunun saptanması ve organ tüberkülozlarında bulaşıcı akciğer tüberkülozu olan kişinin tespitidir. Evde başka bir hasta var ise bu kişinin hızla tespiti ve tedavisinin başlanması için; ayrıca koruma tedavisi verilebilecek henüz enfekte olmamış sağlıklı kişilerin ve enfekte olmuş ancak henüz hastalık gelişmemiş kişilerin bir an önce saptanması açısından temaslı muayenelerinin hızla yapılması gerekmektedir. İlerleyen zamanlarda temaslı kişiler içerisinden yeni bir tüberküloz hastanın çıkma olasılığına karşılık, koruyucu tedavi alsın almasın bütün temaslıların 2 yıl süreyle düzenli aralıklarla (3., 6., 12., 24 aylarda) Verem Savaş Dispanseri tarafından izlenmesi gerekmektedir.

Özellikle 5 yaş altı çocuklarda, yaşlılarda ve bağışıklık sistemini baskılayan hastalığı olan kişilerde tüberküloz hastalığı daha ağır ve yaygın seyredebildiğinden, evde bu özelliklerdeki temaslıların temaslı taramalarının en kısa zamanda mutlaka yapılması gerekmektedir.

✓ BCG Aşısı İle Aşılanma:

Ülkemizde bebek ve çocukların tüberküloz hastalığından korunması için, rutin aşı takviminde BCG aşısı uygulanmaktadır. Aşının koruyuculuğu çeşitli çalışmalarda %80’e varan oranlarda bulunmuştur.* Bu koruyuculuk ortalama 5-6 yıl süre devam etmekte olup; koruyuculuğun 15 yıl devam ettiğini bildiren kaynaklar da vardır.** BCG aşısı özellikle küçük yaşlarda ölümcül seyreden miliyer (kanla yayılan) tüberküloz ve menenjit (beyin zarını tutan) tüberküloza karşı daha etkin koruma sağlamaktadır.

*Akkaynak S. Tüberkülozda aşı ile immunizasyon, Tüberküloz ve Toraks 31; 40-49, 1983

**Styblo K. Epidemiology of Tuberculosis selected papers, vol:24 Royal Netherlands Tuberculosis Association, The Hague (1991)

✓ İlaçla Koruma Tedavisi (Kemoproflaksi):

Bulaşıcı tüberküloz hastası ile uzun süreli ve yakın temasta bulunan ancak, henüz enfekte olmayan sağlam kişilerin enfekte olma riskini azaltmak için; tüberküloz basili ile enfekte olan, fakat henüz hastalanmamış kişilerin ise aktif tüberküloz hastalığı gelişme riskini azaltmak için koruma tedavisi verilir. Koruma tedavisi için genellikle İzoniyazid tablet, 6 ay süre ile kullandırılır. Koruma tedavisi de Verem Savaş Dispanserleri tarafından ücretsiz olarak verilmekte olup; aynı tüberküloz tedavisinde olduğu gibi kişilerin tedavilerini aksatmadan, düzenli olarak almaları gerekmektedir.

Tüberküloz hastalarının erken tanı ve tedavisi toplumun korunmasında en önemli yoldur. Ayrıca güneş gören ve bol havalandırılan ortamlarda tüberküloz mikrobu çok hızlı bir şekilde inaktive (canlılığını ve etkinliğini yitirme) olmaktadır.

Kesinlikle değildir; çünkü solunum yoluyla bulaşan bir hastalık olduğu için, basile maruz kalan herkeste görülebilecek bir hastalıktır. Etkili ilaçların ve modern tanı, tedavi yöntemlerinin bulunmadığı uzun yıllar öncesinde; genellikle ölümcül seyreden, sağ kalanlarda da ciddi sakatlıklar bırakan bir hastalık olduğu için o dönemlerde korkulan ve utanılan bir hastalık olmuştur. Bugün erken tanı ve doğru tedavi ile hastalar hızla bulaşıcılığını kaybetmekte ve tümüyle iyileşmektedir.

Bu nedenle hasta olan kişileri toplumdan dışlamak bugün için çok yanlış bir tutumdur. Aksine tüberküloz hastalarının toplum tarafından sosyal ve psikolojik yönden desteklenmesi, tedaviye uyumlarını arttırmak açısından da önem taşımaktadır.

✓ Hastalar doktora geç başvurmakta ve tanı geç konulmakta ya da öksürüğü ve göğüs hastalıkları ile ilgili yakınmaları olduğu halde, konunun uzmanı olmayan hekimlere başvurmakta, bu da tanı konma sürecini geciktirmektedir.

✓ Tüberküloz tedavisi başlanan hastanın tedaviyi eksik bırakması ya da ilacını düzensiz olarak kullanması tümüyle şifa sağlanacak iken, hastalığın ilaca dirençli hale gelmesine ya da nüks etmesine neden olmakta ve böylece tedaviyi güçleştirmektedir.

Tüberkülin cilt testi kişinin daha önce tüberküloz basili ile karşılaşıp karşılaşmadığını anlamak için PPD (purified protein derivative/saflaştırılmış protein türevi) solüsyonu kullanılarak yapılan bir cilt testidir. Tüberküloz hastalığı açısından tanı koydurucu bir test olmayıp; kişinin daha önce basille karşılaşmış olduğunu göstererek, taramaya yardımcı olabilen bir testtir.
Sol ön kolun 2/3 üst kısmında iç veya dış yüzüne, cilt içine yapılır. Uygulanacak alanda cilt lezyonu olmaması ve uygulamanın damarlara uzak olması gerekir. 5 TÜ’den 0,1 ml doz cilt içine verilir. Cilt yüzeyinin hemen altına iğnenin uç kısmı yukarı gelecek şekilde tutularak yapılır. Enjeksiyondan sonra 6–10 mm çaplı bir kabarcık oluşmalıdır. Test uygun yapılmamışsa hemen ikinci bir test dozu birkaç cm uzak bir yere yapılır ve yeri işaretlenir. Test yapıldıktan 48–72 saat sonra (2–3 gün / ideali 72 saattir) endurasyonun (deride oluşan sertlik) çapı şeffaf bir cetvelle milimetrik olarak ölçülür.
BCG aşısı bebeklere doğumdan itibaren yapılabilir; ancak uygulama kolaylığı, daha az yan etki olması ve bağışıklığın daha kuvvetli gelişmesi için rutin aşı takvimine göre bebeklere 2 ayı dolduğunda uygulanır. Eğer BCG aşısı bebeğin 3. ayı dolduktan sonra yapılacaksa PPD ile TCT yapıldıktan sonra, sonucuna göre aşı uygulanır.

Canlı virüs aşıları Tüberkülin Cilt Testini (TCT) bozabilir, bu nedenle PPD uygulaması Kızamık içeren aşılar ile aynı günde veya 4–6 hafta sonra yapılmalıdır.